FORMAZIONE E “VOLUMI” PER OSPEDALI DI QUALITA’ di Luca GONDONI

Diamo spazio a questo documentato contributo di Luca Gondoni, medico e cardiologo, sulla “querelle” di Emodinamica: il servizio di Cardiologia per essere utile ed affidabile richiede formazione permanente e “volumi” di intervento significativi.

Vorrei fare una breve considerazione sulla situazione della sanità nel VCO. Che sia in crisi non ci sono dubbi, che l’Ospedale “Castelli” sia lasciato andare al degrado anche, mentre conosco meno la situazione del “San Biagio”. Le responsabilità sono chiaramente amministrative e dirigenziali, ma anche la scelta dei medici con ruoli di responsabilità non è sempre stata molto oculata. Quello che però mi preme segnalare è il rischio di essere demagogici e di offrire un servizio non ottimale alla popolazione.

Parlando della Cardiologia, di cui ho competenza, credo di poter affermare che mantenere due reparti di Cardiologia (UTIC, degenza ordinaria, sala PM) nei due ospedali sia una follia e una sciocchezza. Mi spiego: il bacino di utenza, numericamente parlando, ha bisogno di un’unica struttura, purché efficiente e di qualità. Sappiamo che il territorio è molto tormentato geograficamente e quindi ci sono tempi lunghi per accedere all’Ospedale e questo suggerisce la necessità di più sedi attrezzate. La mia opinione è che i costi (parlo del personale, naturalmente non delle attrezzature) per tenere in funzione due UTIC siano insostenibili. Al minimo servono 7 medici per ciascuna struttura. Il calcolo è presto fatto: il numero di ore da coprire richiede circa 5 medici a tempo pieno. Da considerare almeno un’unità in più per le ferie, l’aggiornamento e le malattie. Direi che avere almeno un’altra persona nelle ore diurne per gestire una decina di letti è indispensabile. Quindi le 7 persone avrebbero poco tempo da dedicare ad ambulatori, ecocardiografie, Holter, test ergometrici, pacemaker … Le stesse 14 persone impiegate in un’unica struttura sarebbero in grado di gestire perfettamente tutta la diagnostica ambulatoriale oltre al reparto: l’aumento del numero di posti letto da 10 a 20 non comporta un aggravio di personale particolare perché le guardie sarebbero sempre fatte da una sola unità.

Però le cose non sono così semplici. Si parla di Emodinamica: anche se i numeri per aprire un servizio sono un po’ tirati, indubbiamente la struttura avrebbe un grande giovamento di cui “teoricamente” beneficerebbero i pazienti. Ma va ribadito il concetto di “teoricamente” e cerco di spiegare il perché. L’emodinamica serve a varie cose: una diagnostica di routine attraverso la coronarografia; l’eventuale terapia della malattia coronarica con l’angioplastica con o senza stent; il trattamento dell’infarto miocardico acuto con la cosiddetta angioplastica primaria. I tre livelli sono in ordine crescente di complessità. Al momento attuale nessuno dei cardiologi operativi nel VCO ha esperienza e competenza di emodinamica. Si tratta di esperienza che comporta manualità e quindi va acquisita, coltivata e mantenuta.

L’efficacia dell’angioplastica primaria è ben documentata; ma le attuali linee guida vanno lette con attenzione: “L’angioplastica primaria è definita come intervento percutaneo nel quadro di un infarto miocardico senza precedente o concomitante terapia fibrinoltica (quella che viene abitualmente praticata nel VCO). I benefici sono evidenti nei pazienti trattati in centri con grandi volume di lavoro ed elevata esperienza”. Per acquisire le competenze necessarie è sensato ipotizzare 18 mesi di training e per il mantenimento, almeno 75 procedure ordinarie all’anno e 11 interventi di urgenza. “… L’angioplastica primaria deve essere eseguita da operatori che eseguano almeno 75 procedure elettive all’anno e almeno 11 procedure per infarti in centri con un volume annuale di 400 procedure elettive e 36 angioplastica primaria. Una politica di questo tipo è giustificata dalla relazione tra volume di procedure e risultati clinici”.

Vogliamo fare altri due conti. Se almeno 4 dei cardiologi devono sapere fare questo tipo di procedura in urgenza (averne di meno mi sembra difficile da un punto di vista organizzativo perché uno di costoro deve sempre essere reperibile rapidamente per 365 giorni l’anno) vuol dire che i nostri numeri non sono sufficienti a garantire questa qualità. Le linee guida europee affermano ancora: “C’è una crescente domanda dell’utenza verso una trasparenza che riguarda I risultato dell’operatore e del centro. Il trattamento anonimo deve essere evitato. E’ diritto del paziente sapere chi lo tratterà e avere informazioni sul livello di esperienza dell’operatore e il volume di lavoro del centro.”

Per farla breve: il giorno che toccherà a me avere un infarto vorrei essere trattato con la migliore terapia disponibile, ma anche da una persona sufficientemente esperta ed in un centro efficiente. Se mi dicessero che vado in in un Ospedale dove fanno 150 coronarografie all’anno, che il cardiologo che mi tratta ne fa 30 all’anno e che ha fatto 3 infarti negli ultimi mesi io chiederei di andare in un altro Ospedale o quantomeno rinuncerei all’angioplastica per fare una tradizionale trombolisi. Come fare allora per avere un servizio efficiente, al passo con i tempi ed economicamente sostenibile. La mia opinione è semplice tenendo conto che non sono un politico e quindi le mie affermazioni non devono raccogliere consensi …

Una sola sede per la Cardiologia, nello stesso posto dove ci sarà anche la rianimazione generale. Un organico come quello attuale (sommando Domo e Verbania) sarebbe sufficiente per un ottimo funzionamento delle degenze e della diagnostica ambulatoriale. In assenza dell’Emodinamica, basterebbe avere un servizio territoriale di 118 che si muova con persone capaci di fare diagnosi di infarto e che decidano quindi se il paziente è un candidato ad un angioplastica primaria. Se il paziente ha necessità di intervento deve essere trasportato in elicottero a Novara e lì essere trattato; se l’elicottero non vola, sarà ragionevole utilizzare un ambulanza medicalizzata e attrezzata. Se il paziente non ha indicazione all’angioplastica primaria può essere trasportato nella Cardiologia del VCO (dovunque essa sia).

Se invece l’emodinamica fosse ritenuta una priorità è evidente che questo richiede almeno due anni di training e un’organizzazione molto attenta. I volumi sarebbero tali da non farla ricadere nei servizi in grado di erogare prestazioni di qualità, ma un paio di operatori veramente esperti potrebbero esserci. Allora basterà essere fortunati e capitare quando c’è uno di loro in servizio…

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